registro CANICROSS OPEN RACE LATAM 17 DIC Registro CANICROSS OPEN RACE LATAM DIC 2023 Fecha del Evento: 17 DICIEMBRE 2023 Instrucciones: • Seleccione su método de pago. • Proceda a llenar el formulario Valor del evento: Pagos vía SINPE MOVIL REGULAR ¢31.200.00 •• Precios incluyen iva y comisión de plataforma Pagos vía Deposito Bancario REGULAR $56.50 •• Precios incluyen iva y comisión de plataforma Pagos vía Tarjeta de Crédito REGULAR $61.05 •• Precios incluyen iva y comisión de plataforma INSTRUCCIONES DE PAGO O REGISTRO: ▶︎ TARJETA DE CRÉDITO: Proceda con su pago al final de su registro. ▶︎ SINPE MOVIL 8604-8101: Le recordamos que el monto de su sinpe debe de coincidir con el monto total que se especifica en este formulario. Por favor indique el nombre del COMPETIDOR y el del EVENTO en el detalle de su sinpe movil. De lo contrario su registro puede ser rechazado. ▶︎ DEPÓSITO/ TRANSFERENCIA: Le recordamos que el monto de la transferencia debe de coincidir con el monto total que se especifica en este formulario. Por favor indique el nombre completo del COMPETIDOR y el del EVENTO en el detalle de transferencia o deposito bancario. De lo contrario su registro puede ser rechazado. ▶︎ CODIGO ORGANIZACIÓN: Únicamente para códigos otorgados por la organización. SINPE MOVIL 8604-8101 Servicios deportivos Integrales del Oeste S.A. Datos para TRANSFERIR: Servicios Deportivos Integrales del Oeste S.A Cédula Jurídica 3-101-451625 BAC $ IBAN CR39010200009493064191 CTA BAC: 949306419 •• INSCRIPCION NO REEMBOLSABLE •• El desglose de precios lo puede acceder directamente en la página oficial del evento. Seleccione su METODO DE PAGO(Required)SELECCIONE SU METODO DE PAGOTARJETA CREDITO-DEBITOSINPE MOVILDEPOSITO-TRANSFERENCIACODIGO ORGANIZACIÓNSELECCIONE BIEN SU METODO DE PAGO.Pago con Tarjeta(Required) American ExpressMasterCardVisaSupported Credit Cards: American Express, MasterCard, Visa Numero de Tarjeta Fecha de vencimiento Month Month010203040506070809101112 Year Year20232024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039204020412042 Codigo Seguridad Nombre en la Tarjeta Importante: Si su registro es transferencia bancaria o sinpe movil el monto final de su orden se verá reflejado como $0.00. Su transferencia adjunta a la hora de llenar el formulario en su comprobante de pago. Puede estar tranquilo(a) del monto que visualiza. Al cierre del evento contable su factura llegará por su monto cancelado para el evento. SELECCIONE SU EVENTO TC(Required) REGULAR Le recordamos que los paquete especiales incluyen la lámpara que está seleccionando a la hora de registrarse.SELECCIONE SU EVENTO SINPE MOVIL(Required) REGULAR Le recordamos que los paquete especiales incluyen la lámpara que está seleccionando a la hora de registrarse.SELECCIONE SU EVENTO DEPOSITO BANCARIO(Required) REGULAR Le recordamos que los paquete especiales incluyen la lámpara que está seleccionando a la hora de registrarse.SELECCIONE SU EVENTO CODIGO ORGANIZACION(Required) REGULAR Le recordamos que los paquete especiales incluyen la lámpara que está seleccionando a la hora de registrarse.Total Adjunto su comprobante de pago SINPE MOVIL(Required)Max. file size: 256 MB. Adjunte su comprobante SINPE MOVIL. Le recordamos que el monto y la # sinpe movil para realizar el pago se encuentran en el encabezado de este formulario. Único # autorizado para recibir sinpe moviles.Adjunto su comprobante de pago(Required)Max. file size: 256 MB. Adjunte su comprobante de depósito. Le recordamos que los montos y la cuenta para realizar la transferencia se encuentran en el encabezado de este formulario.INGRESE SU CODIGO:(Required) SELECCIONE SU DISTANCIA:(Required) 9KM 6KM 3KM 1KM SPRINT BIKE JORING 2KM HiddenSection BreakFavor detallar su nombre y dos apellidos(Required) Nombre Apellidos CEDULA o # de identificación(Required) TIPO DE CEDULA o Identificación(Required)NACIONALDIMEXPASAPORTESeleccione su tipo de indentificaciónCelular(Required)Email(Required) Enter Email Confirm Email Género(Required)FEMENINOMASCULINOSeleccione su género.Lateralidad(Required) Derecho Zurdo Edad al 31 Diciembre 2023(Required) Fecha de Nacimiento(Required) Mes Día Año HiddenNacionalidad:(Required) Dirección:(Required) Provincia AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País SELECCIONE SU TALLA:(Required)SELECCIONE SU TALLASMLXLFAVOR DETALLAR SI SU PERSONA SUFRE DE ALGUNA LESIÓN:NOMBRE DE SU MASCOTA:(Required) RAZA:(Required) SEXO:(Required) Macho Hembra TAMAÑO(Required) MINI PEQUEÑO MEDIANO GRANDE GIGANTE EDAD DE SU PERRO:(Required) PESO EN KGSólo números.CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO:(Required)En centímetros. (solo números)FAVOR DETALLAR CUALQUIER LESION DE SU MASCOTA:PROVINCIA:(Required) Contacto de Emergencia(Required) NOMBRE APELLIDOS Teléfono de Emergencia(Required)Requiere Factura Electrónica?(Required)NOSIRequiere factura electrónica a nombre de empresa?(Required)NOSIEMPRESA:(Required) CEDULA JURIDICA(Required) Email de la EMPRESA(Required) Terminos & Condiciones del Evento y de la Plataforma(Required) AceptoAcepto por este medio que participo en el evento CANICROSS RACE LATAM a celebrarse en COSTA RICA en el mes de OCTUBRE 2023, bajo mi total responsabilidad, en calidad de participante. Dejo expresa y voluntariamente establecido que acepto y entiendo que la responsabilidad de Canicross Caniextrem, en adelante denominados “el Organizador”, se limita exclusivamente a promocionar y organizar la carrera en cuestión, de modo que no se hace responsable por problemas o daños ajenos a dicho evento, en los cuales yo sea víctima o bien responsable. Certifico que estoy en condiciones físicas óptimas, que he entrenado lo suficiente para participar en el evento y que no he sido contra indicado por alguna entidad médica. Tengo claro que el organizador tampoco se hace responsable por la vigilancia, protección y seguridad de mi persona ni de mis gastos personales. Entiendo, y así lo hago constar, que participaré bajo mi total responsabilidad y riesgo, en consecuencia, libero de toda responsabilidad y obligación presente o futura, directa o indirecta, subjetiva u objetiva, al organizador, sus representantes, agentes, empleados, delegados, presentes o pasados, divisiones, subsidiarias, afiliadas, franquiciados y cesionarias, así como a los demás patrocinadores relacionados con este evento, de cualquier reclamo, demanda, acción, pérdida, pasivo, responsabilidad u obligación, de cualquier naturaleza, que el suscrito haya presentado o pueda presentar, incluyendo sin que la enumeración signifique una limitación a sólo estas causas, las siguientes: reclamos por lesiones, muerte, enfermedad, gastos médicos, pérdida de objetos personales, querellas, juicios, daños o perjuicios ocasionados por, o a los demás participantes, todos relacionados con la competencia en relación. Asimismo, autorizo al Organizador, para el uso de mi nombre e imagen para su promoción, publicidad y mercadeo, sin que por ello tenga derecho a recibir ni se vaya a reclamar compensación económica alguna. Entiendo y acepto mi total responsabilidad por cualquier daño o perjuicio que cause a otros participantes, al Organizador o terceros, comprometiéndome a repararlo de manera inmediata. •• Inscripción NO es reembolsable. Política de Plataforma de registro(Required) Estoy de AcuerdoDel uso de la plataforma y política de cancelaciones: EVOLUTION ATHLETE es un proveedor de servicio aparte, contratado por el organizador del evento, únicamente con el fin de desarrollar la plataforma de inscripciones del evento. Cuya función es únicamente el facilidad del tramite de los pagos por medios electrónicos y el registro de la información del participante. 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